EP.25【時事】洗腎中心爆發群聚感染爆發(二): 居家透析或許是解套

引人入腎
Jun 1, 2021

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看到越來越多退役醫護響應疫情,冒著自己染疫,甚至傳染家人的風險,秉持同島一命的精神,站出來加入第一線,增強各地防疫能量,這份溫情真的很令人感動。

上集我們提到北部洗腎中心爆發群聚感染,分析洗腎中心和洗腎患者面臨的困境,主要是因血液透析的患者,在醫院暴露時間過久、社交距離難以長久維持、洗腎患者本身免疫力低下容易感染,以及感染後死亡率極高,使得此族群的處境相當艱辛。

畢竟沒人能預測疫情後的醫療環境,甚至疫情將持續多久也是未知數,因此在這一集中,我們試圖拋磚引玉,提出能夠提升洗腎安全防護網的措施,希望能對疫情下的洗腎病人,以及醫療人員有所幫助。

目前洗腎中心面臨的困境

一、在醫院暴露時間過長

解決方式:當患者在醫院暴露時間過長,無形中也增加染疫風險,最簡單的解決方法是縮短洗腎時間,就能減少待在醫院的時間。

疑慮:洗腎時間會直接影響病患的毒素下降程度,當洗腎時間愈長,毒素排出的量愈多,一旦縮短洗腎時間,就會使患者體內毒素無法完全清除。因此,若縮短洗腎時間,也會影響患者的生活品質和死亡率。

二、難以長久維持社交距離

解決方式:床位採梅花座、消毒時間拉長、醫護分艙分流

疑慮:

洗腎床需要的氧氣、RO逆滲透水路、電路等,必須釘在牆上,因此洗腎床基本上很難移動。梅花座(兩床躺一床)或許能解決單一洗腎中心的困境,但若一個縣市,甚至全國皆照此辦理,僅能容納半數的洗腎病人,剩餘的患者將無處可去。

當洗腎床的消毒時間拉長,就會增加每一班洗腎時間,無法洗完A床接著洗下一床。

醫護分艙分流執行上最為困難,在疫情爆發前,洗腎室醫護人力已經相當吃緊,由於洗腎病人皆選擇單數日或雙數日洗腎,若施行醫護人員分艙分流,人力成本會增加兩倍,且一時之間很難找到足夠的護理人力執行洗腎業務,即便是在大型醫學中心,恐怕也難以施行。

三、洗腎患者本身免疫力功能低下,容易感染

解決方式:在疫情爆發前,由於洗腎時間相當漫長,有些患者會一面吃東西、一面洗腎,此舉容易成為防疫破口。疫情期間便會要求患者全程配戴口罩、嚴禁飲食,進出醫院應加強洗手,以提升自身防護力。

四、共乘交通工具

解決方式:患者自行開車、騎摩托車,或搭乘防疫巴士前往洗腎中心

疑慮:

現實生活中恐難以達成,因多數洗腎患者家庭支持系統不佳,或是患者不良於行、成天躺床,且家屬可能無法負擔每週三次、每次四小時的接送時間成本,必須搭乘共乘車,或是大眾交通運輸工具前往洗腎中心。由於全台洗腎患者高達八萬多名,若是選擇搭乘防疫巴士,現階段各洗腎中心,恐怕也無法提供大量人力協助防疫巴士業務。

五、洗腎室外的連結

解決方式:嚴格禁止患者及家屬在洗腎中心外抽菸

疑慮:依照醫療院所的角度,院內禁止吸菸,但因抽菸的行為都在戶外,因此醫院、洗腎中心等也很難限制患者的活動。當看到病人或家屬在戶外抽菸,醫護只能口頭勸導、道德上規勸對方。

居家透析好處

在疫情期間,當自己或家人被告知需要洗腎,但又害怕到醫院增加染疫風險,該如何選擇呢?或許居家透析是不錯的解套方式。

自從疫情爆發後,全球興起在家工作(work from home)的風潮,事實證明在家工作能降低人與人的連結,也是使疫情降溫的好方法。因此,若是洗血液透析,真的有必要在群聚的洗腎中心或醫院進行嗎?

其實洗腎也能在家執行,即居家透析,並可分為居家血液透析腹膜透析

居家血液透析

在歐美日已推行多年,是常規的透析療法,約五、六年前由中國附醫腎臟科大家長黃秋錦副院長引進台灣。在家利用夜間睡覺時做血液透析8小時,雖然比在醫院洗腎時間多1倍,但因時間較長、速度較慢,能加強去除患者體內的代謝物和水分,減少心臟負擔,能有效降低心血管併發症,無論毒素、水分或患者存活率,效果幾乎與換腎相當。

在家進行血液透析是非常理想的透析狀態,患者可以在家天天洗腎,洗腎時間也能自行選擇,甚至會將洗腎機器連上雲端,若偵測到問題,會立即通知醫師或醫療體系,醫護人員就能立刻反應。

居家血液透析的小問題是患者必須克服自行打針,因為血液透析必須建立血液管路,一管將髒的血抽出來,經過洗腎機器清洗後,再將乾淨的血輸回去。所以會有一出一進的血液管路,當然有鈕扣式打法、階梯式打法、區塊式打法等打針方式可以克服,但病人仍須於每次洗腎前,自己打進兩根針。

此外,健保雖然有給付居家血液透析,但仍需租機器、負擔水電費,甚至需自費購買一些器材,如大容量的RO逆滲透裝置,扣除自費購買的器材,每個月平均多負擔約6000元費用。

腹膜透析

先在腹腔植入一條永久性導管,以腹膜代替腎臟,將乾淨的水灌到肚子裡,讓毒素和水分移除至腹腔內的透析液中,幾個小時後再將髒的水引流出來。腹膜透析可分為可連續性可攜帶式腹膜透析(CAPD)全自動腹膜透析(APD),皆可在家執行,差別是前者的換液場所可選擇在家中、辦公室,或常去的地方,平均4~6小時換液一次,每天需進行數次換液,換液環境必須乾淨清潔,避免受到感染;後者是在晚上睡覺時,將身上的管子連接機器進行透析治療,因此不受白天作息影響,適合工作或生活型態較活躍,或白天無法執行換液者。

腹膜透析患者只需一個月來醫院一次,回診讓醫師確認病情,並開立藥水寄到家中,所以在醫院暴露的時間非常短。當然,現在洗腎技術很先進,洗腎的機器在家裡也可以上傳到雲端,有問題會立即通知醫護端,可以立刻協助解決問題。

居家透析優點

因此,居家透析的好處,可以解決在洗腎中心洗腎的風險:

1. 大幅縮短在醫院暴露的時間,僅需一個月回診一次

2. 因為在家裡自己洗腎,社交距離自行定義

3. 克服免疫力低下,容易感染的問題,無論是新冠肺炎,或是流感期間,都能降低暴露時間和感染機會

4. 不用共乘交通工具

5. 不會有洗腎室外人與人的連結

居家透析這麼好,那我該怎麼做呢?

一、尚未洗腎的患者

目前已經洗血液透析的患者,若想要改成居家血液透析,可以參考中國附醫腎臟科黃秋錦副院長,或是中國附醫血液透析室郭慧亮主任的門診;若現在尚未洗腎,但未來有可能進入洗腎,也可以向他們詢問。

同理,若對腹膜透析有興趣,但尚未開始洗腎,可以至能提供床邊植管的醫院諮詢,記得攜帶檢驗數值,並告知醫師身體狀況,與醫師討論、評估後,再約時間放管子。床邊植管是由亞洲大學附屬醫院腎臟科周哲毅主任率先執行,也推廣至許多醫院,目前全台灣也有很多醫療院所,能進行床邊植管,如基隆長庚、雙和、童綜合、新竹國泰、高雄長庚、台糖診所等。

床邊植管的好處是患者可以透過門診身分,由醫師放完管子後試著灌液,確認狀態穩定,再學習換液技巧,洗腹膜透析流程經醫師和衛教師評估認可後,患者就可以返家自行操作。

二、目前洗血液透析的患者

在疫情之下,因在醫院暴露的時間很短,其實床邊植管的染疫風險相對更低。

假如已經接受血液透析治療一段時間的患者,想轉成腹膜透析,建議洗腎五年以下、每日排尿量超過500 c.c.,就可以考慮轉成腹膜透析,並依照上述方式至可提供床邊植管的醫療院所詢問。

但若洗血液透析超過五年,甚至一滴尿都沒有(即毫無殘餘腎功能)的患者,雖然轉成腹膜透析的機會較低,但仍可與自身的腎臟科主治醫師討論,評估是否有機會轉成腹膜透析。

讓醫療資源能夠集中於需要的地方

居家透析可以降低洗腎病人的住院率,也可以減少洗腎病人背後的家庭耗損,此外,更能降低洗腎病人感染新冠肺炎的比率約49%。由於目前醫療資源必須集中對抗疫情,無論是篩檢、治療或是隔離人力,尤其是醫護協助篩檢時,須穿著的「兔寶寶裝」,包含護目鏡、隔離衣服、N95口罩等,在最近全台各縣市大量快篩的情況下,已經大幅減少,若日後產能沒有補上,可能面臨短缺風險。以醫療人員的角度而言,最忌諱在毫無自我防護的情況下接觸染疫者。

希望大家能正向面對疫情,可以檢討跟回顧已發生事件,但不要流於互相指責與謾罵,最重要的是放眼未來,討論如何改進才是王道。

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Health tips for happy living. 我是伊萊醫師,以腎臟科觀點看世界,期望能以輕鬆自然的方式,跟大家分享醫療常識 :)